一、工作內(nèi)容
（一）醫(yī)保管理相關(guān)工作
1.醫(yī)保政策執(zhí)行與宣導(dǎo)
?實(shí)時(shí)關(guān)注國家及地方醫(yī)保政策（如醫(yī)保目錄調(diào)整、報(bào)銷比例變化、DRG/DIP 支付改革等），準(zhǔn)確解讀政策要求，制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保執(zhí)行細(xì)則，確保醫(yī)保工作合規(guī)落地。
?面向臨床科室（如門診、住院部、醫(yī)技科室）開展醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣導(dǎo)，通過專題講座、線上手冊(cè)、科室對(duì)接會(huì)等形式，講解醫(yī)保報(bào)銷規(guī)范、診療項(xiàng)目限制、藥品使用要求等，減少因政策不熟悉導(dǎo)致的醫(yī)保拒付問題。
?收集臨床科室在醫(yī)保執(zhí)行中遇到的疑問（如特殊病種申報(bào)、異地就醫(yī)備案流程），及時(shí)解答并反饋至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，搭建科室與醫(yī)保部門的溝通橋梁。
1.醫(yī)保費(fèi)用審核與管控
?負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用審核工作，包括門診處方、住院費(fèi)用清單的合規(guī)性核查，重點(diǎn)檢查診療項(xiàng)目、藥品、耗材是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合醫(yī)保定價(jià)，避免超范圍報(bào)銷、重復(fù)收費(fèi)等問題。
?跟蹤醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，定期分析醫(yī)保拒付原因（如診斷與用藥不符、病歷書寫不規(guī)范），形成拒付分析報(bào)告，反饋至臨床科室并協(xié)助制定整改措施，降低醫(yī)保拒付率，保障醫(yī)院醫(yī)保資金回款效率。
?協(xié)助處理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常核查與專項(xiàng)檢查工作，準(zhǔn)備醫(yī)保臺(tái)賬、費(fèi)用明細(xì)、病歷資料等核查材料，配合完成檢查反饋問題的整改，確保醫(yī)?？己诉_(dá)標(biāo)。
1.醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理與對(duì)接
?負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩幕A(chǔ)業(yè)務(wù)辦理，如異地就醫(yī)備案協(xié)助、特殊慢性病認(rèn)定材料提交、醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)審核等，指導(dǎo)患者及家屬完成相關(guān)流程，提升患者醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。
?與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持日常溝通，對(duì)接醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、結(jié)算回款、政策更新等事宜，及時(shí)處理醫(yī)保系統(tǒng)故障、結(jié)算異常等問題，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)順暢運(yùn)行。
?協(xié)助完成醫(yī)保年度審核、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年檢等工作，整理并提交醫(yī)保參保人數(shù)、費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、政策執(zhí)行情況等相關(guān)材料，確保醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格穩(wěn)定。
（二）病案管理相關(guān)工作
1.病案收集與整理
?負(fù)責(zé)住院患者病案的回收工作，按照出院時(shí)間節(jié)點(diǎn)跟蹤病案流轉(zhuǎn)（如醫(yī)生書寫、護(hù)士整理、醫(yī)技科室報(bào)告補(bǔ)充），確保出院病案在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（如出院后 72 小時(shí)）完整回收，避免病案丟失或延誤。
?對(duì)回收的病案進(jìn)行整理與初審，檢查病案首頁填寫完整性（如患者基本信息、診斷信息、手術(shù)信息）、病歷資料排序規(guī)范性（如入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單），補(bǔ)齊缺失材料，確保病案符合歸檔標(biāo)準(zhǔn)。
1.病案編碼與質(zhì)控
?依據(jù)《國際疾病分類（ICD-10）》《手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）》及 DRG/DIP 編碼規(guī)則，對(duì)住院病案進(jìn)行疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼，確保編碼準(zhǔn)確無誤，為醫(yī)保 DRG/DIP 分組、醫(yī)院臨床統(tǒng)計(jì)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。
?參與病案質(zhì)量控制工作，定期抽查已編碼病案，檢查編碼與病歷內(nèi)容的一致性、編碼邏輯合理性，對(duì)編碼錯(cuò)誤案例進(jìn)行匯總分析，組織編碼業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升自身及臨床醫(yī)務(wù)人員的病案編碼規(guī)范意識(shí)。
1.病案歸檔與利用
?按照病案管理規(guī)范，對(duì)審核通過的病案進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，建立電子與紙質(zhì)病案歸檔體系，確保病案存儲(chǔ)安全、查閱便捷（如設(shè)置病案借閱登記制度，控制借閱權(quán)限）。
?協(xié)助臨床科研、教學(xué)、醫(yī)保核查、司法取證等工作的病案調(diào)取，按照規(guī)定流程辦理病案借閱、復(fù)印、摘錄手續(xù)，同時(shí)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，杜絕病案信息泄露。
?定期對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如住院人次、主要疾病構(gòu)成、平均住院日等，形成病案統(tǒng)計(jì)報(bào)告，為醫(yī)院運(yùn)營管理、臨床學(xué)科建設(shè)提供數(shù)據(jù)參考。
二、任職要求
1.專業(yè)背景與知識(shí)
?本科及以上學(xué)歷，醫(yī)學(xué)信息管理、衛(wèi)生事業(yè)管理、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等相關(guān)專業(yè)，持有病案信息技術(shù)師（士）資格證書或醫(yī)保相關(guān)從業(yè)資格證書（如醫(yī)保管理員培訓(xùn)證書） 者優(yōu)先。
?熟悉國家及地方醫(yī)保政策（如 DRG/DIP 支付方式、醫(yī)保報(bào)銷流程、異地就醫(yī)政策），了解《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《國際疾病分類（ICD-10）》等病案管理相關(guān)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，掌握醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算、病案編碼的核心邏輯。
?熟練使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)及 Office 辦公軟件，具備基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析能力（如 Excel 函數(shù)運(yùn)用、簡單報(bào)表制作）。
1.工作經(jīng)驗(yàn)
?具有1-2 年及以上醫(yī)院醫(yī)保管理或病案管理相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)具備醫(yī)保與病案雙重工作經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先，熟悉醫(yī)保費(fèi)用審核、病案編碼、歸檔全流程。
?有 DRG/DIP 支付改革試點(diǎn)醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，或參與過醫(yī)保專項(xiàng)檢查、病案質(zhì)量評(píng)審工作者優(yōu)先，能獨(dú)立處理醫(yī)保拒付、病案編碼爭議等常見問題。
1.職業(yè)素養(yǎng)與能力
?具有良好的職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策與病案管理規(guī)范，重視患者隱私保護(hù)，杜絕醫(yī)保違規(guī)操作、病案信息泄露等行為，保持工作嚴(yán)謹(jǐn)性與合規(guī)性。
?具備較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力，能與臨床科室、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者順暢溝通，既要向臨床傳遞醫(yī)保與病案規(guī)范，也要耐心解答患者醫(yī)保疑問，協(xié)調(diào)解決多方需求。
?對(duì)數(shù)據(jù)敏感，細(xì)心程度高，能準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)保費(fèi)用中的違規(guī)問題、病案編碼中的邏輯錯(cuò)誤，確保醫(yī)保審核與病案編碼的準(zhǔn)確性，降低醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。
?具備較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，能快速跟進(jìn)醫(yī)保政策更新、編碼規(guī)則調(diào)整（如 ICD 版本升級(jí)），主動(dòng)學(xué)習(xí) DRG/DIP 支付相關(guān)專業(yè)知識(shí)，不斷提升業(yè)務(wù)能力以適應(yīng)崗位需求。
?具備一定的抗壓能力與時(shí)間管理能力，能同時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)保審核、病案編碼、政策宣導(dǎo)等多項(xiàng)工作，合理安排工作優(yōu)先級(jí)，確保在醫(yī)保結(jié)算時(shí)限、病案歸檔時(shí)限內(nèi)完成任務(wù)。